2020年7月31日金曜日

メトヘモグロビン血症ではSpO2が85%以下にはなりにくいです。

 メトヘモグロビン血症を診たことはありません。皆さんはありますか?

 メトヘモグロビンは、ヘモグロビンの酸素結合部位である鉄分子が2価ではなく、3価になってしまったもので、通常でも2%程度ぐらいまでは存在していますが、これが増えてしまうと酸素が結合できないヘモグロビンが増えてSaO2が低下して低酸素状態となり、問題が起こるという訳です。

 局所麻酔薬やニトログリセリン等でも起こるようなので、意外にメトヘモグロビン血症は発生しているようです。重大にならなければ症状もないようなので見逃されているかもしれません。通常のパルスオキシメーターでも検出できないそうです。

 さて、こちらの論文によれば、メトヘモグロビンが増えると、SpO2は85%に近づいていくようです。

 簡単に理屈を説明します。

 パルスオキシメーターは赤色光Rと赤外光IRを出して、その光がどのぐらい吸収されたかを測っているそうです。SO2は赤色光Rと赤外光IRの吸光度の比と反比例するとのことで、比が1の時SO2は85%なのだそうです。

 メトヘモグロビンは、パルスオキシメーターが使っている二種類の光の吸光度が同じだそうです。もしメトヘモグロビンが増えた場合、R/IRがどうなるか考えます。メトヘモグロビンが増えると、吸光度は赤色光ではR+M、赤外光IRではIR+Mとなります。

 R/IR-(R+M)/(IR+M)を計算し、これが0以上ならSpO2は上昇しますし、0以下ならSpO2は低下します。

 R/IR−(R+M)/(IR+M)=M(R-IR)/IR(IR+M)となり、MとIR+Mは0以上なので、R/IR<1なら、つまりSpO2が85%を超えていれば、メトヘモグロビンが増えるとSpO2は低下、R/IR>1なら、つまりSpO2が85未満なら、SpO2は上昇すると考えられます。

 もともとのSpO2が85%未満ということはあまりないでしょうから、通常はメトヘモグロビンが増えればSpO2が85%に向かって低下します。そして、どんなにメトヘモグロビンが増えてSaO2が低下しても、SpO2は85%より下がらないと言うことです。

 現在はメトヘモグロビンや一酸化炭素による影響を検出して、ちゃんとSaO2が測定できるパルスオキシメーターが発売されていますので、それを救急外来に常備しておくのが良いと思います(院長先生買ってください!)。

2020年7月30日木曜日

患者さんにきちんと説明しなければ

 先日別の先生が担当された患者さんですが、救急外来に来られて色々検査をし、異常がなく、症状も改善したので帰宅された方が、検査結果の異常値について説明して欲しいと私の外来に来られました。

 見てみると、静脈で血液ガスを採血していました。異常値はそれについてでした。以下にデータを載せます。

pH 7.347
PCO2 53.1
PO2 20.5
HCO3 28.5
BE 1.8
tCO2 30.1
tHb 14.1
Ht 41
O2Hb 25.7
COHb 0.3
MetHb 1.6
HHb 72.4
sO2 26.2
O2CT 5.1

 それぞれ正常値も載っていましたので、患者さんはチェックをしてこれらの以上について説明して欲しいと言われました。順番に説明しました。

 pHがやや低いですが、これはPCO2が高いためでしょう。PCO2は静脈血では評価できないとされています。pHが低いのは救急車で来られた時に調子が悪かったためと思います。今はお元気なので、この時は低いですが、今は問題ないでしょう。心配なら再検査しますが、、、、、(検査は希望されませんでした)
 PCO2は静脈血では評価しないとされています。少し高いですが、気にされなくて良いです。
 PO2は静脈血なので当然低いです。
 HCO3がやや高いですが、これはPCO2が高いための身体の正常な反応です。軽度の上昇なので気にされなくていいです。
 tCO2はHCO3+0.0307×PCO2ですので当然少し高いです。
 O2Hbは静脈血なので、当然酸素と結合しているHbが減ります。
 MetHbは少し高いですが気にしなくて良いです。
 HHbは静脈血なので、当然酸素と結合していないHbが増えます。ちなみに、O2Hb+HHb+COHb+MetHb=100です。
 sO2は血液ガスで産出した酸素飽和度SO2です。sO2=25.7÷(25.7+72.4)です。たぶん。
 O2CTはCaO2のことです。1.34×Hb×SO2+0.003×PO2ですから、当然静脈血では低下します。

 検査項目の一つ一つを正常値と照らし合わせてチェックする患者さんもおられるんですね。説明不足で申し訳なかったです。

2020年7月14日火曜日

Na-CLはアルブミンで補正しなくて良いのか?

 以前Na−CLが役に立つという事を書きました。Na−CLは36程度が正常値であり、40以上は代謝性アルカローシス、30以下は代謝性アシドーシス(AG非上昇型)30−40の間は正常、あるいはAG上昇型代謝性アシドーシスという物です。

 これは以下の計算で導かれます。

補正HCO3=HCO3+ΔAG

ΔAG=AG−12=Na−CL−HCO3−12

補正HCO3=HCO3+Na−CL−HCO3−12

補正HCO3+12=Na−CL

 Na−CLはAGが正常だったと考えた場合のHCO3の値となります。HCO3は24が正常ですので、厳密に言えば24+12=36を境に考えるべきでしょう。36以上なら代謝性アルカローシス、36以下なら代謝性アシドーシスです。

 しかし、低アルブミン血症の場合のAGはAG+2.5×(4−Alb)でした。4はアルブミンの正常値であり、4.4でも4.5でもいいです。0.5×2.5=1.25であり、大きく変わりません。これを入れたNa−CLを書くと以下のようになります。

Na−CL=補正HCO3+12−2.5×(4−Alb)

例えばAlbが2だったとすると、Na−CL=補正HCO3+17となり、41が正常となります。厳密に言えば補正した方が良いかもしれませんね。Albが3だったら補正はしなくても良いかもしれません。


2020年7月12日日曜日

スマートホンのSpO2は信頼できるか?

 最近のスマホやスマートウォッチは色々なセンサーを内蔵しており、使用している人の健康状態をチェックしてくれる物があります。時には、その人の緊急事態を知らせて命を救ったとか。

 今回は、その中でSpO2が信頼できるか?というお話です。結論から言えば、まだまだだそうです。エビデンスレベルの高い研究もまだないでしょうし、使用するのは良いですが、病院ではやはり測定し直しましょう(しないことはないでしょうが)。

 こちらの文献をご覧ください。

 現在夏休み中で、非常に手抜きです(いつもじゃないかって?)。

2020年7月10日金曜日

低ナトリウム血症を見たら、尿の電解質も測定してみましょう

 低ナトリウム血症は入院患者さんでよく見かける電解質異常であり、点滴をする医師は知っていなければならない病態です。しかし、低ナトリウム血症は複雑で、なかなか上手く対応が出来ません。私も色々勉強して知っているつもりでしたが、知らないことが多くて日々勉強です。

 さて、今日は低ナトリウム血症の時の治療の鑑別に役立つ指標です。詳しいことは調べていただくとして、点滴を考える時、以下のことを考える必要があります。

(点滴のNa濃度+点滴のK濃度)>(尿中Na濃度+尿中K濃度)

 こうしないとナトリウムはさらに下がっていくのだそうです。これは知りませんでした。つまりは、尿中Naと尿中Kを測定しなければならないと言うことです。本によっては浸透圧や尿酸、クレアチニンを測定すべきだとありますが、今回は取りあえずナトリウムとカリウムだけ取り上げます。

 例えば、生理食塩水を投与すればナトリウムは上がるだろうと思いますが、尿中Na+尿中Kが154mEq/L以上あれば、何と生理食塩水を投与してもナトリウムが下がるのだそうです。これはビックリでした。

 また、以下の式で治療法を使い分けることが出来ます。

 血清Na>尿中Na+尿中K 薄い尿が出ていますので水分制限だけで良いです。
 血清Na<尿中Na+尿中K 薄い尿が出せていないので、生理食塩水あるいは高張食塩水が必要です。

 高調食塩水は3%の物を作るように書かれていますが、3%にはエビデンスがあるわけではなく、作るのが大変であればメイロンでも良いそうです。メイロンは1000mEq/Lというナトリウム濃度がかなり高い点滴ですので速度に注意が必要ですが、緊急時には使っても良いかもしれません。

 何はともあれ、低ナトリウム血症の患者さんを見つけたら、あるいは点滴をしていて尿検査をする人がいたら、ナトリウムとカリウムをオーダーしていただき、点滴のメニューを決めていきたいですね。

2020年7月9日木曜日

本の紹介

 血液ガス入門本の紹介です。2600円ですしお勧めです。

 新生児を診ることがなくても大丈夫です。血液ガスについての解説は大人と変わりませんし、なんと生後1時間で大人と同じになるんだそうです。知りませんでした!臍帯血の血液ガスについても解説がありますが、pH、PO2、HCO3が大人より低く、PCO2が高いだけで解釈は同じです。

 イラストも多くて分かりやすいですし、赤ちゃんのイラストですから、女性は気に入るのではないでしょうか。その割に内容が薄いかと言えばそうではなく、片肺挿管では何故SO2が90%位までしか上がらないか?等の解説もありますし、低体温についての解説や、シリンジにエアーが入った場合等も解説されています。

 二酸化炭素の運搬について解説されている入門書は、私の知るかぎりこの本だけです。とても勉強になりました。

2020年7月8日水曜日

ブログの紹介

 こちらの先生のブログは、血液ガスについても時々記事があり勉強になります。

 私のブログと最も違うところは、内容の格調高さは当然として、スライドがキレイだと言うことです。

 是非ご覧ください。血液ガスをいつ取るか?について書かれています。

 今日は手抜きで済みません。