2017年11月20日月曜日

シリンジにヘパリンを入れすぎないようにしましょう

 血液ガスを検査する時に、注射器にヘパリンを入れすぎることは、現在の採血方法ではあまりないことですが、知っておくと良いと思うことです。

 UpToDateの「Arterial blood gases(動脈血液ガス分析)」と言う文献です。

 The heparin that is added to the syringe as an anticoagulant can decrease the pH if acidic heparin is used and the dismissal of heparin from the syringe is incomplete. It can also dilute the PaCO2, resulting in a falsely low value. When an ABG syringe is used, the amount of heparin solution used should be minimized and at least 2 ml of blood should be obtained.

 抗凝固薬として注射器に加えられるヘパリンはpHを低下させる可能性がある。酸性のヘパリンを用いたり、注射器からヘパリンを出す操作が不完全だったりすると発生しやすい。ヘパリンによって、PaCO2値も低下する可能性があるため、間違って低値を報告してしまうかも知れない。血液ガス専用のシリンジを用いた場合には、使われているヘパリンの量が必要最小限になっているが、最低でも2mlは注射器に採血するべきである。

 つまり、注射器に入れたヘパリンが多すぎると、採血された血液がヘパリンで薄まってしまい、pHやPaCO2が間違って低く報告されてしまう可能性があると言うことです。ヘパリンを入れすぎないように気をつけましょう。

ちなみに、、、、
 PaCO2は、何かで薄まれば濃度が低下します。
 pHはHCO3イオンとPCO2の濃度の比をlogで示した物(pH=k×log HCO3/PCO2)ですから、HCO3が低下してもPCO2も同じぐらい低下すればpHは変化しません。
 こちらのヘパリンの添付文書によれば、ヘパリンのpHは5.5−8だそうです。アルカリ性になることもあるのかも知れませんね。


2017年11月19日日曜日

低酸素だった場合、酸素をどのぐらい投与するべきか?

 低酸素の患者さんが来院されたとします。例えば、血液ガスデータが以下のような患者さんです。

pH 7.516
PCO2 30.7 mmHg
PO2 58.8 mmHg
HCO3 24.3 mmol/L
BE 2.0 mmol/L

 呼吸数は28/分で、SpO2は89%です。レントゲンでは肺炎を疑う所見があり、肺炎と診断しました。

 当然酸素を投与すると思いますが、どのぐらい投与しましょうか?

 よく分からなかったら、リザーバーマスク(10L/分)で投与することをお勧めしています。高濃度酸素は短時間なら問題ありませんが、低酸素は危険だからです。

 ただ、経鼻カニューレで酸素1L/分でいいのに、リザーバーマスクで投与してしまうとちょっとカッコ悪いですね。

 大雑把に言うと、吸入酸素濃度(FIO2)と動脈血酸素分圧(PaO2)は比例します。よって、ルームエアーでPaO2が50 mmHgの人が来たとして、PaO2を100 mmHg近くに上げたいと思ったら、酸素濃度は約2倍、つまり40%近くにすればいいです。普通のマスクや経鼻カニュラで酸素を1L/分流すと吸入酸素濃度は約4%上昇すると言われていますから、5L/分で酸素を流せば良いです。経鼻カニュラは3L/分程度までとされていますので、普通の酸素マスクで5L/分流しましょう。

 ちょっと数学で証明?してみます。

 A-aDO2=PAO2−PaO2でしたよね。
 PAO2=(760−47)×FIO2−PaCO2/R-PaO2
 A-aDO2、PaCO2、R(呼吸商で通常は0.8)は変わらないと仮定すれば、

PaO2=713×FIO2−k kは定数

と言うことで713×FIO2が大きい、つまり高濃度酸素をやっている時ほど、PaO2とFIO2が比例すると言うことになります。もちろんですが、あくまでだいたいであり、換気の状態が変化しないことはないでしょうし、A-aDO2もFIO2によって変わるようですから、このやり方は正確ではありません。が、現場では、だいたいこのぐらいということでいいのではないでしょうか。

 逆に酸素を下げていく時にも、この理屈が通用しますが、下げすぎはよくありませんので、少しずつ下げましょう。

 ちなみに、今回の患者さんでは、フェイスマスクで酸素を4リットル/分流しました。計算すると、1リットル/分で約4%吸入酸素分圧が上がりますので、吸入酸素濃度は約36%。約1.8倍になっていますので、PaO2もそのぐらい上昇しますから、58.8×1.8=105.3になります。上がりすぎたら下げれば良いので、5リットル/分ぐらいから開始しても良いでしょう。

<今回の極論ポイント>
 PaO2とFIO2はほぼ比例します。
 迷ったら酸素は高流量で開始し、データを見ながら下げていけばいいです。
 低酸素は危険です!

2017年11月18日土曜日

血液ガスを採取する注射器はガラスが理想的です(検査データの信頼性としては)

 血液ガスを採血する時、どんな注射器で行っていますか?今は専用に作られている注射器を使っている施設が多いと思います。しかし、私が研修医の頃はガラスの注射器で採血していました。採血が終わって針をぬくときに、ちょっとしたコツを知らないと、血液が針から出てきてしまいますので、素早く針をゴム栓に刺すと言うテクニックも必要でした。
 当時研修に行った大学病院では今と同じような専用の注射器で採血していました。その病院の先生が、「自分の病院へ帰ったら同じ事したらダメですよ」と教えてくれました。血液ガス分析を行うと、病院には約2000円の収入が入りますが、その専用の注射器が2000円ぐらいするので、もうけがなくなってしまうと言うことでした。
 きっと今は専用の注射器の値段が安くなっているのでしょうから、ガラスの注射器を使うと言うこともなくなりました。

 しかし、検査を行う場合の正確さという意味では、ガラスの方が良いんだと言うことをご存じですか?

 UpToDateの「Arterial blood gas」という文献に載っていましたのでご紹介します。

 Gas diffusion through the plastic syringe and consumption of oxygen by leukocytes is a potential source of error that results in a falsely low PaO2 when the sample is left for prolonged periods at room temperature. However, the clinical significance of this error is minimal if the sample is placed on ice and analyzed within 15minutes. While using a glass syringe will prevent gas diffusion, this solution is impractical.

 私の日本語訳です。

 プラスチックの注射器を介したガスの拡散や白血球による酸素の消費は、検体を室温に長時間放置した場合に、PO2が誤って低く測定されてしまう原因となり得る。しかし、検体を氷で冷やして、採血後15分以内に検査を行えば、このエラーの臨床的な影響は少ない。ガラスの注射器を使用すれば、ガスの拡散を防ぐことが出来るが、この方法は現実的ではない。


 そうなんです。プラスチックの容器はガスを出入りさせるみたいですね。少しの量でしょうが、空気中の酸素分圧が血液中の酸素分圧を変化させるようです。空気の酸素分圧は760×0.21で約160 mmHgです。例えば、患者さんが人工呼吸中で、酸素分圧が200 mmHgだったとすると、長時間放置しておくと、拡散によって200 mmHgと160 mmHgの間の値になると言うことです。逆に酸素投与がされていなくて、PaO2が65 mmHgだったとすると、誤って高いデータが出るかも知れないのです。

 昔勤めていた東北の病院でそのことを医局で話したら、ある歯科の先生が「そんなことあり得ない!」と言って私の意見を却下したことがありました。その歯科の先生はとても穏やかな先生でしたし、血液ガスなんて歯科医の専門じゃないだろうに、なんでそんな強く否定できるんだろう?と不思議に思ったものです。私もこの事については自信があったのですが、「すみませんでした。私の記憶違いかも知れません。」と言って引き下がりました(^^)。

 トリビアみたいな話ですが、データがおかしいなと思ったらガラスの注射器で再検査してみると役立つことがあるかも知れません。

2017年11月17日金曜日

血液ガスの勉強は少しずつやりましょう

 日本人は特にまじめです。特に、看護師さんは本当にまじめで、勉強会などがあれば熱心にメモを取って参加されています。

 しかし、血液ガスに関しては、是非辞めましょう。例えば、血液ガスについてと言う本を探せば、最近はわかりやすい本が出てきてはいますが、逆に相当分厚い本も売られています。つまりは、突き詰めるとそのぐらいでも足りないぐらいの内容だと言うことです。

 いきなりそんなことを勉強すると、挫折してしまいますので、少しずつやりましょう。全く分からないよりは、少しでも分かる方が良いです。pHは7.4が正常値の真ん中なんだなとか知れば良いです。あるいは、特別な注射器で採血するんだなとか。

 だんだん分かってきたら前に進めば良いです。

 今詳細なデータを見つけられないのですが、以前こんな話を聞きました。

・ある教育病院の指導医に血液ガスデータの解釈に自信があるかと質問したら、80%近くの医師がYesと答えたが、実際にきちんと解釈できた医師は半分にも満たなかった。
・別の教育病院では、研修医によって誤った解釈がされて、不適切な治療がされている患者さんが20%近くいた。こちらの論文をご覧ください。かなり前のデータではありますが。

と言うような話です。アメリカの論文だったと思います。根拠を調べてみます!

2017年11月16日木曜日

血液ガスの勉強会があります

 先日紹介させて頂いた本の著者である田中竜馬先生による講義が12月9日土曜日の午後、東京駅近くで行われます。

 是非参加してみてはいかがでしょうか?詳細はこちらから

 私は申し込みましたので、参加される方は私を探してみてください(^^)。こちらの本もお勧めです。


2017年11月15日水曜日

心肺停止の原因としてアシドーシスは本当にあるのか?

 ICLSインストラクターをされている方から質問されました。受講生の方に医師がおられて、肺塞栓の症例とか出した場合には、詳細な血液ガスデータを出した方が良いと思うので、実際の症例のデータをいただけませんか?と。

 その方にはデータをお渡ししましたが、結論から言えば、必要ありません。

 血液ガスそのものからは少しずれますが、ICLSコースで大事なことは、鑑別診断をきちんとすることではありません。ICLSコースで大切なことは別にあります。
 しかし、医師に多いですが、その症例はどんなだったの?などと本筋ではないところに興味が向いてしまう人がいます。ICLSコースで大切なことは、きちんと蘇生をし、電気ショックが適応となる患者さんであれば、素早く安全に電気ショックを行い、電気ショックが適応ではない患者さんであれば、心肺停止になった原因の検索が必要です(もちろん、電気ショックが必要な患者さんでも、原因検索は必要ですが、電気ショックの方が優先されますからコースでは、そこまでの余裕はないでしょう)。

 よって、詳細な血液ガスデータは必要ありません。

 それから、心肺停止の原因として、アシドーシスがどんな本にも挙げられていますが、本当にアシドーシスが原因で心肺停止になるのでしょうか?アシドーシスは、他の疾患によって発生した二次的な原因ではないのでしょうか?もしそうだとすると、心肺停止中にはさらにアシドーシスがあるのが当然なので、血液ガスデータを取るのは良くないのではないでしょうか?

 等と考えています。いかがでしょうか?

2017年11月14日火曜日

血液ガスをとらなくても酸塩基平衡異常を疑えます。

 血液ガス分析は必要ないかなと思って、動脈血採血をしていなかった場合、採血結果が出て、血液ガスをとろう!と思うべき場合はどんな時か?と言うお話です。

 答えは、Na−Clが30以下か40以上の場合です。詳しくはこちらの論文をご覧ください。

 このブログでは細かいことを出来るだけ省くのがポリシーですので、とにかく、採血したら、ナトリウムとクロールの値から引き算をしてみてください。

 Na−CLが40以上だった場合、HCO3が増えていることが疑われます。つまり代謝性アルカローシスがある可能性が高いです。
 Na−CLが30以下だった場合、HCO3が低下していることが疑われます。高CL性代謝性アシドーシスが疑われます。下痢をしていないか確認してください。
 Na−CLが30〜40だった場合、酸塩基平衡異常がないかと言えば、そうではない(例えばアニオンギャップが上昇するアシドーシスがあるかも知れません)ので、疑いがあれば動脈血採血(場合によっては静脈血採血)を行いましょう。

 どちらにしても、血液ガス分析を是非しましょう。

<今回の極論ポイント>
 採血をしたら、Na−CLを計算しましょう。