トレーニング問題にトライ！

　日本内科学会雑誌の去年の6月号から12月号には、血液ガスについての文献がシリーズで載っていました。1年たつとネットにて無料で見られるようになりますので、内科学会員でない方や、雑誌捨てちゃったよ！と言う方は、6月までのお楽しみです。

　今回は今年の2月号のP.261ページに載っていたトレーニング問題を紹介します。まず解いてみてください。

問題　次の血液検査所見より、正しい酸塩基の解釈はどれか。二つ選べ。
動脈血液ガス：pH 7.40、PO2 100mmHg、PCO2 40mmHg、HCO3 24.0mEq/L。
血液生化学：血清アルブミン1.4g/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、CL 104mEq/L。
（a）酸塩基平衡異常なし。
（b）AG正常
（c）AG正常型代謝性アシドーシス
（d）AG増加型代謝性アシドーシス
（e）代謝性アルカローシス

　全く分からない時の解き方をまず書いてみます（ちゃんと解きたい人に答えが見えないようにとの配慮です(^^)）。出題者は回答者に間違えさせようとしますので、複数の選択肢に同じ言葉があったらチェックです。AGは3つの選択肢に、アシドーシスは二つの選択肢、正常という言葉もあります。全部がある（c）はまず○です。pHは正常ですので、アルカローシスがないとなり立ちません。よって、正解は（c）と（e）です。が、正解は（d）と（e）でした。

　残念、、、、、、、

　もちろん、分かるように勉強しておくべきですが、分からない時には、このように解いてみましょう。あたる可能性は高いと思います（って説得力なし）。しかし、救急科専門医の試験問題も、それで解ける物が結構あります。多湖輝さんという方の本に書かれていました。試験監督をしていた時に、専門外の試験だったので試験問題がちんぷんかんぷんで、どうやったら正解が出せるか考えたのだそうです（心理学の先生です）。

　さて、まじめに解説してみます。確かに正常値がずらっと並んでおり、（a）の異常なしが○と思ってしまいますね。血液ガスを分析する場合、必ずAGを計算すべきで、多くの器械は自動的に計算値を出してくれますが、私は必ず血液生化学の値を使って自分で計算します（血液ガスの電解質はNaが低め、CLが高めに出るので、AGは低めに出ます）。
　AG（アニオンギャップ）を計算してみます。AG＝Na−（HCO3＋CL）＝12でこちらも正常です（器械によってはNa＋K−（HCO3＋CL）となっているので注意）。他の問題に記載されているAGの正常値は8〜16だそうです。すると（b）も○としてしまいそうです。

　しかし！この問題のポイントは、アルブミンです。アルブミンが異常に低いことに気付けば正解です！アルブミンは血液中でHイオンを放出してAlbイオン（陰性）となるそうです。酸はHを放出する物と定義されていますので、アルブミンは酸です。よって、アルブミンが低い場合は、代謝性アルカローシスがあります。よって（e）がまず○になります。
　pHが正常なのでアシドーシスがないとなり立ちません。PCO2は正常なので、代謝性アシドーシスがあるはずです。AGが正常だったので（c）が○かと思いますが、ここでもアルブミンが関連します。AGはアルブミンが正常であると仮定して出される値だそうですので、アルブミンで補正する必要があります。補正AG＝AG＋2.5×（4−Alb）＝18.5となりますので、AGは増加しています。よって（d）も○です。
　学会誌の解説では正常アルブミンを4.4としており、補正AGは19.5となっていますが、大きな違いはありません。

　ちなみに、ΔAG＝AG−12を計算すると、6.5であり、補正HCO3＝HCO3＋ΔAG＝30.5であり、やはり代謝性アルカローシスがあると判断できます。補正HCO3はAGの上昇がないと仮定した場合のHCO3です。

　偉そうに書いていますが、私はこの問題（e）が○はすぐ正解できましたが、補正AGを出すのを忘れて、（c）を○としてしまいました。普段は電子カルテにコピペ文が入れてあって、それに従って補正AGも計算していますが、問題を解く時は、はしょってしまいました。反省も込めてこの問題を紹介させて頂きます。