片肺挿管になったら酸素濃度を上げたらいいじゃない？

　気管挿管をしている時（あるいはする時）、起こりやすい不具合の一つは片肺挿管です。

　片肺挿管は何がいけないでしょうか？もちろん、酸素化能が低下する事です。挿管されていない（通常は右に入るので左ですね）肺に痰がたまることもあるかも知れません。

　さて、この時、気管チューブの位置を動かすことが出来ない（資格上の問題、その他色々）場合に、とりあえず酸素を100％にしたら良いじゃないと思いますね。もちろん、それは一つの手なのですが、その際、SPO2があまり上がらない事が多いです。今回はその事について考えてみましょう。

　まず、換気されない左肺から心臓に戻って来る血液は、酸素を取り込むことが出来ませんから、ほとんど静脈血と同じです。つまりPO2は40mmHg程度です。

　次に、換気されている右の肺から戻ってくる血液は、100％酸素で換気していて、酸素化能に問題がなければ、PO2は600mmHg以上あります。

　左肺と右肺からの血流が同じだったとすると、（右肺からの血流のPO2＋左からのPO2）÷2＝320mmHgとなり、SPO2は余裕で100％近いはずです。また、hypoxic pulmonary vasoconstrictionと言って換気が悪い肺胞へ行く血管は収縮する反応があり、左肺の血流は少なくなります。右：左が例えば2：1になったら、もっとPO2は高くなるはずです。

　しかし、PO2は60mmHg程度にしかなりません。何故でしょう？

　血液にはヘモグロビンが含まれているのがその理由です。血液が単純な液体であれば、先ほどの計算は成り立ちます。みなさんは、CaO2というのを覚えていますか？動脈血酸素含有量という物で、こちらで計算します。

　CaO2＝Hb結合酸素＋溶存酸素＝1.34×Hb×SaO2÷100＋0.0031×PaO2

でした。左肺から来る血液のCaO2＝1.34×15×0.75＋0.0031×40＝15.2ml/dLです。

（Hbは15としました。静脈血のPO2は40mmHg、SO2は75％としました。）

右肺から来る血液のCaO2＝20.3ml/dL程度です。右：左の血流が2：1だったとすると、（20.3×2＋15.2）÷3＝18.6ml/dLとなります。酸素化能が正常な人の酸素吸入なしの場合のCaO2は19.8ml/dL程度（SaO2 97％、PaO2 90としました）です。片肺挿管時は、室内空気を吸っている人より、PaO2が低いと言うことでしょう。PaO2が60mmHgでSaO2が90％として計算すると18.2ml/dL程度となり、やはりPaO2は60mmHg程度と言うことになります。

　気管チューブは患者さんの首の反り具合で最大5cm程度動くらしいですので、気管挿管をしている患者さんでは常に片肺挿管になっていないか、確認しましょう。そして、PaO2が突然下がったら片肺挿管を是非考えてください。

　他にも人工呼吸中の患者さんに変化があったら思い出す物としてDOPEと言うのがあります。

D　displacement　チューブの位置異常（つまり片肺挿管、抜けたなど）

O　obstruction　チューブの閉塞

P　pneumothrax　（緊張性）気胸

E　equipment　装置の異常（人工呼吸器など）

　英語が苦手な方は「いきつめ」と覚えましょう。

い　位置の異常

き　緊張性気胸

つ　詰まった

め　メカの異常