本の紹介

　血液ガス入門本の紹介です。2600円ですしお勧めです。

　新生児を診ることがなくても大丈夫です。血液ガスについての解説は大人と変わりませんし、なんと生後1時間で大人と同じになるんだそうです。知りませんでした！臍帯血の血液ガスについても解説がありますが、pH、PO2、HCO3が大人より低く、PCO2が高いだけで解釈は同じです。

　イラストも多くて分かりやすいですし、赤ちゃんのイラストですから、女性は気に入るのではないでしょうか。その割に内容が薄いかと言えばそうではなく、片肺挿管では何故SO2が90％位までしか上がらないか？等の解説もありますし、低体温についての解説や、シリンジにエアーが入った場合等も解説されています。

　二酸化炭素の運搬について解説されている入門書は、私の知るかぎりこの本だけです。とても勉強になりました。

Na-CLを計算しましょう

　Na-CLが36以上は代謝性アルカローシス、以下は代謝性アシドーシス（AG正常）が疑われると以前も書いた（こちらの論文を紹介させて頂いた記事でした）のですが、別の説明を見つけましたのでご紹介します。以下の本の994ページです。何とこの本現在新品が手に入らないようで、Amazonなどでは中古品の方が高い（と言うか新品は売っていない）値段になっています。楽天でも購入できませんので、電子版を購入しました。

　アニオンギャップの式は以下の通りです。

Anion Gap＝Na−CL −HCO3＋2.5×（アルブミンの正常値−Alb）

　式を変形します。

Na−CL＝AG＋HCO3−2.5×（アルブミンの正常値−Alb）・・・・・式（1）

　Na−CLが上昇するのは、AGが上昇した場合か、HCO3が上昇した場合、あるいは両方となります（Albが増加した場合もそうですが、あまり考えなくて良いでしょう）。しかし、AGが上昇すると、その分だけHCO3が低下します。HCO3は他のイオンの変化に伴って容易に変化します。AGが増加したと言うことは、その分だけ酸（酸は水素イオンを放出しますから、必ず陰イオンとなります）が増えていると言うことです。陰イオンが増えていますから、その分HCO3は低下します。

　ここで補正HCO3という概念を考えるのですが、AGが上昇している場合、もし、AGが正常に下がったらHCO3はいくらになるのか？それが高ければAGが増加する代謝性アシドーシスに加えて、代謝性アルカローシスもある、低ければAGが増加しない代謝性アシドーシスがあると言うことになります。補正HCO3を出す計算が以下のような物です（AGの正常値を12とする）。 

補正HCO3＝HCO3＋（AG−12）　これを変形すると、

HCO3＝補正HCO3−AG＋12　となります。これを式（1）に代入すると

Na−CL＝AG＋（補正HCO3−AG＋12）−2.5×（アルブミンの正常値−Alb）　となって、結局

Na−CL＝補正HCO3＋12−2.5×（アルブミンの正常値−Alb）　となります。

　補正HCO3はAGが正常になった場合のHCO3ですから、AGが高くても低くても正常でも関係ありません。補正HCO3が高ければ代謝性アルカローシス、低ければ代謝性アシドーシス（AG非増加型）ということになります。Albが正常であれば、HCO3の正常値は24ですので、Na−CLが36より大きいか小さいかで切ることになります。また、アルブミンがあまりに低いとNa−CLも下がります。アルブミンの正常値を4、測定されたアルブミン値が2だったとすると。Na−CLは31で切ることになります。よって、Na−CLは30から40ぐらいまでは正常と考えても良いかもしれません。

　また、Na−CLが36前後であれば酸塩基平衡に異常がないかというと、AGが増加する代謝性アシドーシスは分からないですし、代謝性アルカローシスとAG非増加型代謝性アシドーシスが混在していると異常を示さないかもしれません。

　まあ、Na−CLだけで血液ガス分析が全部解釈できるはずはありませんので、当たり前ですね。

　どちらにしても、一般血液検査を出したら、Na−CLを計算してみることは大切ですね。低い時は30以下、高い時は40以上を基準として異常と判断し、異常と思ったら血液ガス分析を行いたいですね。アメリカのように、血液生化学検査の一つとしてHCO3が検査できると良いのですが（日本でもやっているところはあるようです）。

大気の組成は多い順に窒素、酸素、二酸化炭素？

　大気の組成は窒素が約80％で酸素が約20％、次は二酸化炭素で0.04％（以前は0.03％だったのですが、現在増えて0.04％になったそうです）と言うことは知っていましたが、なんと、二酸化炭素よりも多い気体があるのだそうです。知りませんでした。
　以下の本の一番最初に書いてありました。こちらのサイトにもありますが、アルゴンだそうです。へえ〜です！内視鏡などでアルゴンプラズマという止血装置を使いますが、アルゴンガスが漏れても大丈夫だったんですね。

　初心者向けとのことですが、ページ数が多いだけあって情報満載です。最初の章は化学の復習ですし、所々に化学の知識が満載です。高校生の時もっと勉強しておけば！と思いました。とても勉強になる本です。

高血糖の時AGのNaは補正すべきなのか？

　以下の本に血液ガスの項目があります。

　糖尿病性ケトアシドーシスの患者さんの症例が載っていて、AGが上昇していると書かれています。本文中にAGの計算値やAGが上昇していると言う理由が述べられていません。アルブミンは書かれていませんでした。AGが上昇する一般的な解説は載っていてとても勉強になるのですが、この症例のAG上昇についての記載がないのです。

　Na123、CL98、HCO3 12.5とあり、自分で計算してみたらAGは12.5となり、上昇していません。Albの値も記載がありませんし、困ってしまったので出版社にメールをしてみました。著者の先生とはFBでお友達にさせていただいているので、直接聞いても良かったのですが、出版社を通した方が何か良いことがあるのではないかと思って（私にではなく著者の先生にですよ）出版社にメールをしてみました。何とその日のうちに著者の先生の返事が来ました（出版社を通じて）。対応が早い！！

　そのお返事には、高血糖（血糖590）の症例なので、Naの補正が必要だと書かれていました。Naを補正するとNa＋1.6mEq×（血糖100mg/dL上昇あたり）＝130.84となり、AGは20.34で上昇しているという計算になりますとのことでした。

　高血糖の場合に補正したNaを使うなんて聞いたことがなくて勉強になったと思い、どこかにその記載はないかと調べたところ、例えばUpToDateやいくつかのサイト（こちらやこちら）には、そのままのNaを使うべきだと書かれていました。著者の先生からはカンファレンスで補正すると言う意見を聞いたことがあり、補正をするものだと思っていたとメッセージを戴き、資料も戴きました。次の版（卒後20年目総合内科医ぐらいでしょうか）で訂正しますとお返事戴きました。ありがとうございます！
　Letters to the editorに補正すべきではないと言う記載をしている文献もあり、補正する人が多かった（今も？）のでしょうか。

　少し解説すると、高タンパク血症や高脂血症の場合には、偽性低Na血症といって、ナトリウムが低く出るのですが、本当の血清中のNa値は正常です。よって、血液ガスでAGを出す場合には補正が必要です。

　しかし、高血糖の場合には、糖は電荷を持たないそうですので血糖を考慮に入れる必要はありません。また、血糖が高くなると細胞外液の浸透圧が上昇し、細胞内から水が引っ張られるので、Naだけでなく、CLやHCO3も低下します。例えば、上記の例のように、血糖が590だったとすると、Naは1.6×4.9＝7.84低下するとされています。130.84が123に低下したとすると、AGは12.5だったものが11.75になります（ClもHCO3も同じ比率で低下しますから、12.5×123÷130.84です）。ほとんど差はありません。高血糖の場合には、Naは本当にその値に下がっているので、AGは電荷の平衡から考えられているので、補正をするなら全ての電解質を補正しなければならないはずです。

　よって、高血糖の患者さんでAGを計算する場合、Naを血糖で補正する必要はありません。良かった！

血液ガスがなくても想像できるように

　今日は本の紹介です。血液ガスマイスターを目指して色々勉強しています。

　世界でいちばん血液ガスが分かる本とのことで購入しました。血液ガスを一般の人にも教えているという著者の先生の本です。ええっ！？一般の人に教える必要があるの？と思いましたが、それについては書かれていませんでした。が、一般の人でも15分あれば何とか性○○○ーシスと診断できるとのことです。確かにそうかも知れないと思いました。

　この本が良いなと思ったことは、看護師さんも読者の対象としているためか、検査をケアに活かすと言う視点が貫かれていることです。血液ガスを勉強しよう！と思うと、どうしても○○性○○ーシスと診断して満足してしまいがちですが、それは手段の一つであって、目的ではないという事があちこちに書かれています。
　一番良いなと思ったのは、血液ガスが測定されていない時に、血液ガスの知識を活かそうと言うところで、例えば呼吸が早い人がいたら呼吸性アルカローシスがあるわけですが、そう言う人は呼吸性アルカローシス以外に、代謝性アシドーシスがある可能性もあるということが、血液ガスを勉強すれば分かると言うことです。

　あと代償性変化の説明を砂で説明されているのが確かに世界一分かりやすいと思いました(^^)。

　血液ガスを勉強するための最初の本としてお勧めです。2000円で安いのもポイントです。血液ガスをマスターしたという方も、後輩に伝える時の参考になると思います。是非ご購入を！

pHは何の略？

　pH（ピーエッチと読みます）と書いてペーハーと読む（ドイツ語でしょうか）のは年寄りの証拠だというのを以前書きましたが、そう知っていてもついついペーハーと言ってしまう私です。

　今まで考えたこともありませんでしたが、pHって何でpHなんでしょうか？？

　なんとpower of hydrogenと言う意味なのだそうです。水素の力、何と良い言葉でしょう。以下の本に書かれていました。

　と思ったらpowerは数学の何乗という意味なんだそうです。pH7は10のマイナス7乗という意味なのだそうです。こちらのブログなどをご覧ください。

　この本は徳田安春先生の名前にひかれて購入しました。

　最初に血液ガスの解説が70ページぐらいあって、残りの70ページは問題とその解答が載っています。訳本なのですが、訳本にありがちな変な日本語（著作権？の問題からなかなか難しいらしいですが）ではなく、最初から日本語で書かれたかのような読みやすい本です。イラストもカラフルで、文字は日本語になっています。

　症例問題は、最初の方は病歴からも診断がつけられるような簡単な問題で、解釈は容易です。だんだん難しくなってpHやPCO2、乳酸などの値がエラーで測れず、NaとClだけで診断すると言う問題もあります。私は知っていたので超簡単でしたが。気になった方は是非ご購入を！

　この本から入って、興味を持ったら別の本という感じで入門書として読んでも良いのではないかと思いました。

　出版社のサイトに登録すれば、パソコンやiPadでも読むことが出来ます。電子版は便利ですが、やはり書籍も欲しいという人には良い本です。一冊分の値段で書籍と電子書籍の両方手に入り、パソコン（Macにも対応）でも読めます。素晴らしすぎます！値段は3800円と少し高めではありますが、電子版もついてくると考えれば安いのではないかと思いました。ただ、日本人の先生が書いた2000円ぐらいの本もあるので、、、、、、

　この本を買うべき理由は、症例問題でしょうね。30例載っています。なんと日本語版オリジナルの問題が6問追加になっています。日本人で良かった！

HCO3 act、standって何？

　血液ガス分析のデータを良く見てみると、HCO3はHCO3 actとかHCO3 standとか書かれています。当院は「HCO3act」となっています。PO2とか書かれていますし、下付き文字が難しいようですね（HCO3の3が下付に見えますが、フォントの関係です）。

　研修医の時に疑問に思って検査室の人に聞いた記憶があるのですが、分からないと言われてしまい、当時はインターネットも普及していない時代だった（パソコンも持っていませんでした）ので、そのままになっていました。しかし、最近勉強して見つけました！

　結論から言えば、いくつかのHCO3が書かれていたら、act（正確にはacutual）だけ見れば良いです。

　actual HCO3は、pHとPCO2から計算された値です。HCO3は実際に測定していないんですよ。知っていましたか？計算式はpH=6.1＋log（HCO3／0.03×PCO2）の関係から計算できます。

　HCO3 standはstandard HCO3の略です。これは、PCO2を40mmHgとした場合のHCO3の値です。呼吸性の異常がなければ、HCO3 actとHCO3 standは同じ値だそうです。定義から言えばそうですね。

act＞stand　呼吸性アシドーシス
act＜stand　呼吸性アルカローシス

　だと、こちらのサイトからダウンロードできるPDFファイルのP.88に書いてありました。

　酸塩基平衡の考え方（丸山一男著、南江堂）P.17には、HCO3 standが高ければ代謝性アルカローシス、低ければ代謝性アシドーシスと考えて良く、代償性変化をするHCO3actよりも重視する先生がいると書かれています。

　う〜ん、よく分かりませんし、当院のデータにはHCO3 standが出てきませんので、このデータは忘れても良いですね！HCO3 actのactは気にしないで良いと言うことだけ覚えておきましょう。

肺胞気式でPCO2を何故呼吸商で割るのか？

　肺胞気式という式があります。肺の一番末端である肺胞に、酸素がどのぐらい存在するのか？を計算する式です。肺胞にどのぐらい酸素があるのかを直接測定できないため、とても重要な式です。以下に示します。

PAO2＝PIO2-PACO2/R

　簡単な式ですが、用語の解説を以下にします。

　PAO2は肺胞の酸素分圧を示します。Pは分圧、その次の文字は、大文字だと気体中の測定値を示し、小文字だと液体中の測定値を示します。Aはalveolarと言う英語の略で肺胞という意味です。
　PIO2は、吸入したガスの酸素分圧です。通常PIO2＝（760-47）×FIO2で示されます。760は1気圧です。標高の高いところで測定した場合には、760より低くなります。47は37度における飽和水蒸気圧で、肺胞に行くまでに吸入したガスは加湿されますので、水蒸気が圧を奪うと言うことです。体温は37度と仮定しています。低体温だったらどうするのか？等とやり出すときりがないので、通常の診療では、37度として考えて良いです。
　FIO2は吸入酸素濃度です。FIO2は50％等と言いますが、正確には、0.4と言います。Fはfractionの略で、分数とか小数という意味があるようです。酸素を吸っていない場合には、FIO2は0.21程度ですので、PIO2＝713×0.21＝150程度になります。
　PACO2は肺胞における二酸化炭素分圧です。これは直接測定できませんが、二酸化炭素は容易に肺胞と血液の間を行き来出来ますので、ほぼPACO2＝PaCO2です。動脈血二酸化炭素分圧ですね。これは血液ガスで測定できます。
　Rは呼吸商と呼ばれる物で、通常の生活をしている人は0.8です。酸素を10使って二酸化炭素を8排泄していると言う状態です。

　よって、肺胞気式を簡単に書けば、PAO2=150-PaCO2/Rとなります。

　ところで、何故Rで割るのか考えたことがありませんでした。田中竜馬先生の本に書かれていて、田中先生も感動しませんか？と書いておられますが、私も何度目かに読ませていただいてやっと感動しました！

　肺胞気式のPaCO2は、PaCO2（つまりPAO2）が直接分圧を横取りするから入っているのではなく、消費される酸素の量を示すために入っているのです。

　詳しく知りたい方は、こちらの論文に計算式が載っています。理解するのに時間がかかりました（私だけ？）が、なかなか面白いです。

pHはピーエッチ？ペーハー？

　久しぶりの投稿です。今以下の本を読んでいます。初学者にも分かりやすい本ですのでお勧めです。

　酸塩基平衡の考え方　丸山一男著　南江堂

　その本の最初の方に、pHをペーハーと読むのは年配者と書かれていて驚きでした！そっか、これはドイツ語読みなので、現在は英語読みでピーエッチと教えているのだそうです。学校の先生をしている人に聞いたら、やはりピーエッチと教えているんだそうです。

　医療業界ではピーエッチと聞いた事があまりないのですが、それは働き始めるとみんながペーハーと言っているから訂正されるためなんだそうです。

　これから研修医の先生たちがピーエッチと言っていたら訂正しないように気をつけないといけないですね。

本の宣伝です

　血液ガスとは関係ありませんが、別のブログに書いていたことを、日本医事新報社の方に本にして頂きました。

　絶賛発売中ですので是非ご覧戴き、ご意見頂けると嬉しいです。

パルスオキシメーターを活用しましょう

　今日はパルスオキシメーターに関する書籍の紹介です。

　

　こちらの本は、パルスオキシメーターを中心にして血液ガスに関する知識を解説しています。とても分かりやすい本です。イラストなども多く、医師だけなく、看護師さんや救急救命士の方にも参考になると思います。

　私は2,3-DPGの説明がこの本で初めて理解できました。2,3-DPGは保存血で低下し、そうなると酸素ヘモグロビン解離曲線は左方に移動し、酸素を末梢で離しにくくなります。2,3-DPGが保存血で減るということと、それによって末梢で酸素を離しにくくなると言うことが全然覚えられませんでした。

　しかし、この本のP.39に「「酸素という積み荷を積むことはできるが、降ろす人員がいないトラック」のような状態」とあり、これを知ったらもう忘れません！！

　輸血をすれば、末梢への酸素運搬量は増えるかも知れませんが、2,3-DPGが回復するためには、輸血後24から48時間かかるそうで（同じページに書かれています）、酸素を降ろす人がいませんから、血液がかえってどろどろになって心臓に負担をかけるだけになるかも知れないと言う事は忘れないようにしたいですね。

＜今日のポイント＞

　赤血球を酸素を運ぶトラックに例えれば、2,3-DPGは荷物を降ろす人である。

　保存血中にはその人員が少ない。

　人員を補充するには2日ぐらいかかるかも知れない。

ルームエアーでSpO2が99%以上は変だと思いましょう

35歳の男性が息苦しいという事で来院しています。SpO2は100%でした。

おかしいなと思って採血しました。静脈血です。

pH　7.503
PCO2　27.9 mmHg
PO2　54.3 mmHg
HCO3　21.4 mol/L

pHが7.4以上なのでアルカローシスが主体です。
PCO2が低値なので呼吸性アルカローシスです。
PCO2は12.1低下していると考えると、pHは、7.4+0.008×12.1＝7.497ぐらいになります。

よって、この患者さんは単純な呼吸性アルカローシスと言う事になります。

他の検査で大きな異常はなく、過換気症候群と考えられました。

SpO2が99％以上ならおかしいというお話は、以下の本の69ページに載っています。他にもSpO2の値を見ても9割以上の医師の方針が変わらなかったという事が書かれており、特に救急外来ではSpO2よりも呼吸数を重視しましょうと書かれています。

＜本日の極論ポイント＞
　酸素投与をしていない患者さんのSpO2が99％以上だったら患者さんに何か異常が起きていると考えましょう。

PaCO2は肺炎の予後を示す可能性があります

　救急外来にやって来る肺炎の患者さんは、過換気になっていることが多いです。熱があって、咳があって、呼吸数が30／分、SpO2が90％（酸素投与なし）等という人が来れば、写真を撮らなくても肺炎と診断できます。

　血液ガスを採取すれば、PaCO2が低値になっています。こちらの文献によれば、PaCO2が低値、あるいは高値になっていると、死亡率が非常に高いんだそうです。

　肺炎の患者さんが運ばれてきたら、やはり血液ガスをとった方が良いですね。静脈血でも良いので！

　この文献は、以下の本のP.192に紹介されていました。カラフルでとても読みやすい本ですのでお勧めです。

＜今日の極論ポイント＞

　肺炎の患者さんを診たら、血液ガスを静脈血でも良いのでとりましょう。

勉強会と書籍の紹介

　こう言うサイトがあります。来週に勉強会があるようです。申し込んでみてはいかがでしょうか。

　血液ガスはたった一つの検査方法ではありますが、奥が非常に深いです。同じ事を色々な人に解説してもらって、やっとなんとなく分かると言う事もあると思います。私もかなり勉強したつもりですが、色々な先生が書かれていることを読むと、へえ〜と思う事がたくさんあります。

　一生勉強していかなければならないでしょう。

血液ガスの勉強会があります

　先日紹介させて頂いた本の著者である田中竜馬先生による講義が12月9日土曜日の午後、東京駅近くで行われます。

　是非参加してみてはいかがでしょうか？詳細はこちらから。

　私は申し込みましたので、参加される方は私を探してみてください(^^)。こちらの本もお勧めです。

血液ガス、電解質と言えばこの本をおいて他にありません！

　今日も本の紹介です。この本は電解質と酸塩基平衡について非常に分かりやすく解説がされていて、とても勉強になります。呼吸性アルカローシスと代謝性アシドーシスが両方存在する病態は、敗血症とアスピリン中毒しかないと言うことはこの本で学びました。

　電解質や酸塩基平衡異常はなかなかとっつきにくいのですが、この本を読めばそれはなくなります！以前あるところで休憩時間に他の病院の研修医の先生がこの本を読んでいるのをみて確信しました。休憩時間に読んでみたくなるような本なのです！

　EM Allianceと言う若手救急医の集まりのホームページでも紹介されています。

本の紹介

　本の紹介をします。こちらの本を読めばこんなブログ読まなくても良いというものですので、ブログをやっている身としては矛盾なのですが(^^)。

　田中竜馬先生の「竜馬先生の血液ガス白熱講義150分」という本です。非常に分かりやすく解説されていますので是非ご覧ください。何と電子版も売られています。

　ただ、この本を読んでも、このブログも見てくださいね(^^)。ちなみに、最近続編が出ています。また紹介させて頂きます！