メイロン入れますか？

　心肺停止の患者さんが運ばれて来ました。来院直後に心拍再開しました。その時の血液ガスのデータです。

pH　6.910
PCO2　67.7 mmHg
PO2　85.0 mmHg
HCO3　13.3 mmol/L
BE　-19.9 mmol/L
Na　125.7 mEq/L
K　4.84 mEq/L
CL　98 mEq/L
Anion Gap　19.3 mmol/L
乳酸　9.40 mmol/L

　今回は私の指導を受けた研修医の先生や、研修医の時から当院に勤めていてくれる若い先生ばかりでしたので、誰もメイロンを入れようとしませんでしたが、一般的には、メイロン！と誰かが叫ぶと思います。「一般的」というのは定義が色々ですが、まあ10回中7回ぐらい発生する事と考えてください。

　メイロンは重炭酸ナトリウムという成分の点滴で、8.4％の溶液だと、NaHCO3が1mEq/ml入っています。HCO3が低下しているので、それを外から補充してやれば、アシドーシスを改善できるだろうと言うことで昔から使われています。私が研修医だった25年前でも使われていました。

　しかし、25年前からも同じですが、再三メイロンは使うべきではないと言われ続けています。が、今も使う先生がいます。今回はそのことについて、ちょっと考えてみましょう。ちょっとと言いながら長いです。

　最初に結論ですが、メイロンは原則使うべきではありません。時間がない方はここまでで大丈夫です。

　まず、メイロンを使いたがる先生の意見です。

・アシドーシスは悪い。特にカテコラミンが効きにくくなる。
・カリウムが高い場合、アシドーシスの補正は重要である（アシドーシスになるとカリウムが高くなります）。

　他に思いつきませんでした(^^)。

　さて、色々言われているメイロンの不利益です。まず賛成派の先生への反論です。

・アシドーシスが本当に悪いという証拠はどこにあるのか？
・末梢での酸素放出と言うことを考えると、アシドーシスは有利です。ヘモグロビン酸素解離曲線というのが右へ変異するため酸素を放出しやすくなります。逆にメイロンを入れてアルカローシスにすると末梢へ酸素は運ばれますが、そのまま心臓へ持って帰ってくる割合が高くなります（ヘモグロビン酸素解離曲線が左方移動するため）。
・メイロンを投与すると、一緒に投与されたカテコラミンの効きが悪くなると言われています。
・カリウムを下げる方法としてのメイロンにはエビデンスレベルの高い研究がないそうです。UpToDateの「Treatment and prevention of hyperkalemia in adults（成人の高カリウム血症の治療と予防）」の著者はメイロンの単独投与を推奨していません。

　他にも色々あります。

・高ナトリウム血症を引き起こす可能性がある。
　NaHCO3が1mEq/Lと言う濃度、つまりNaも同じ濃度入っていると言うことです。血清ナトリウムと同じ単位にそろえると、なんと1000mEq/Lです。6−7倍も濃い点滴を入れているんですよ！！びっくりじゃないですか？
・塩分の過剰となり得る。
　メイロン250ml一本で、ナトリウムが250mEq/L入ります。普通の人はナトリウムは1日50−100mEqあればいいそうです。つまり2−5日分の塩を入れてしまうと言うことです。それも心臓が悪い人に！！
・細胞内アシドーシスを引き起こす。
　paradoxical intracellular acidosis（奇異性細胞内アシドーシス）という現象があります。メイロンはHCO3イオンだけがあるのではなく、ある程度の量のCO2も含んでいます。これらが先に細胞内に入るため、細胞内のアシドーシスがひどくなると言うのです。しかし、この現象の存在については、否定的な意見もあるようです。
・冠還流圧（CPP）を低下させる。
　心拍再開には冠還流圧（拡張期の大動脈圧ー右心房圧）が大事だと言われています。ある程度の圧以上ないと心拍再開しないというのです。心臓そのものへの血流は拡張期に流れるためです。メイロンを入れると、この冠還流圧（coronary perfusion pressure；CPP）が低下すると言われています。

　どちらにしても、メイロンを使ったからと言って、激しく有用だったという証拠がないというのが一番の理由です。

＜今回の極論ポイント＞
　メイロンを心肺停止の人に使うのは辞めましょう。